1月30日，平安健康保險(xiǎn)股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“平安健康險(xiǎn)”）正式發(fā)布2025年理賠年度報(bào)告。報(bào)告顯示，過(guò)去一年，平安健康險(xiǎn)累計(jì)理賠案件達(dá)622萬(wàn)件，理賠客戶(hù)171萬(wàn)人，賠付總金額達(dá)79億元，人均賠付4次，單客戶(hù)最多理賠104次，單客戶(hù)最高賠付金額456萬(wàn)元。其中，最快理賠僅需3秒，實(shí)現(xiàn)了理賠效率的再提速，單客戶(hù)最長(zhǎng)賠付年限跨越17年，見(jiàn)證了治療周期中的持續(xù)守護(hù)，賠付年齡跨度從13天到103歲，實(shí)現(xiàn)了全生命周期的保障覆蓋。

創(chuàng)新“1+N V 1”服務(wù)模式

全病程守護(hù)腫瘤患者

2025年，監(jiān)管層鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司構(gòu)建“事前預(yù)防、事中管理、事后保障”相結(jié)合的新型健康服務(wù)體系，平安健康險(xiǎn)創(chuàng)新推出“1+N V 1”腫瘤全病程服務(wù)，精準(zhǔn)契合了健康險(xiǎn)行業(yè)從“風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移”向“健康促進(jìn)”價(jià)值升級(jí)的趨勢(shì)。

針對(duì)患者需求，“1+N V 1”腫瘤全病程服務(wù)由1個(gè)專(zhuān)案經(jīng)理，協(xié)同醫(yī)生、藥師、康復(fù)師等N 個(gè)專(zhuān)家，為1個(gè)客戶(hù)提供從風(fēng)險(xiǎn)篩查、門(mén)診到住院、用藥、康復(fù)的“全病程服務(wù)”。該服務(wù)模式以客戶(hù)為中心，通過(guò)一套個(gè)性化、數(shù)字化、管家式的全病程解決方案，緩解腫瘤患者的決策恐懼和經(jīng)濟(jì)壓力。

截至2025年年底，平安健康險(xiǎn)的腫瘤全病程服務(wù)已累計(jì)服務(wù)39.6萬(wàn)人次，客戶(hù)滿(mǎn)意率高達(dá)98%，精準(zhǔn)的就醫(yī)引導(dǎo)達(dá)1.4萬(wàn)人次，就醫(yī)服務(wù)達(dá)35萬(wàn)人次，權(quán)威的多學(xué)科（MDT）咨詢(xún)和二診咨詢(xún)服務(wù)超2800次，特藥使用14.4萬(wàn)人次，康復(fù)服務(wù)1.1萬(wàn)人次。報(bào)告顯示，腫瘤全病程服務(wù)最長(zhǎng)時(shí)長(zhǎng)紀(jì)錄達(dá)1460天，單人最多特藥使用46次，單筆特藥賠付金額最高達(dá)129萬(wàn)元。

腫瘤服務(wù)的價(jià)值在具體案例中尤為凸顯。例如，某乳腺癌客戶(hù)在四年多的時(shí)間里共獲得49次理賠，平安健康險(xiǎn)不僅快速賠付超18萬(wàn)元，平均理賠用時(shí)僅1.3天，更在其治療遇阻時(shí)主動(dòng)協(xié)調(diào)華西醫(yī)院專(zhuān)家進(jìn)行二診咨詢(xún)。另一位乳腺癌客戶(hù)則通過(guò)公司協(xié)調(diào)的北大國(guó)際醫(yī)院MDT多學(xué)科會(huì)診咨詢(xún)，獲得了量身定制的保乳方案，獲賠同時(shí)守護(hù)了生命質(zhì)量和尊嚴(yán)。

數(shù)據(jù)洞察就醫(yī)趨勢(shì)

持續(xù)創(chuàng)新守護(hù)客戶(hù)健康

理賠數(shù)據(jù)也是健康風(fēng)險(xiǎn)趨勢(shì)的晴雨表，平安健康險(xiǎn)2025年理賠年報(bào)揭示了三大趨勢(shì)，不僅關(guān)乎個(gè)體保障規(guī)劃，也為產(chǎn)品與服務(wù)創(chuàng)新指明方向。年報(bào)顯示，院外藥品費(fèi)用持續(xù)攀升。2025年，客戶(hù)特藥使用人次漲幅達(dá)105%，特藥賬單總金額同比增長(zhǎng)50%，人均賬單同比上漲10%。對(duì)此，平安健康險(xiǎn)推出“平安e生?！ぐ偃f(wàn)醫(yī)療2026旗艦版”，其覆蓋的特藥種類(lèi)已擴(kuò)充至298種，可緩解患者對(duì)高值創(chuàng)新藥的支付焦慮。

此外，跨省異地就醫(yī)人數(shù)逐年增長(zhǎng)。2025年客戶(hù)異地就診人數(shù)占比已達(dá)8%，三年來(lái)占比逐年上升。平安健康險(xiǎn)正不斷提升全國(guó)網(wǎng)絡(luò)協(xié)同與無(wú)縫理賠能力，破除地域壁壘。

值得關(guān)注的是，腫瘤不同時(shí)期治療費(fèi)用差異明顯。數(shù)據(jù)顯示，早期肺癌、乳腺癌人均治療費(fèi)用較晚期減少約40%，而五年生存率高出5%左右，“早篩、早診、早治”不僅關(guān)乎生命健康，也推動(dòng)健康險(xiǎn)服務(wù)進(jìn)一步向前端和中端干預(yù)。

平安健康險(xiǎn)表示，未來(lái)，將不斷提升理賠專(zhuān)業(yè)能力，持續(xù)深化“健康保險(xiǎn)+醫(yī)健服務(wù)”戰(zhàn)略，以“平安樂(lè)健康”為支點(diǎn)，守護(hù)客戶(hù)健康美好生活，助力行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，為服務(wù)“健康中國(guó)”戰(zhàn)略、構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系貢獻(xiàn)力量。

（來(lái)源：廣州日?qǐng)?bào)新花城）